Ouça a coluna ‘CBN Via Legal’, com Renata Ferreira de Freitas

Entender os planos de assistência à saúde pode ser desafiador. Para esclarecer as principais dúvidas, conversamos com a advogada Renata Ferreira de Freitas, especialista no assunto.

Inclusão de Dependentes em Contratos Antigos

Para aqueles que possuem contratos de planos de saúde anteriores à Lei 9.656/99 e optaram por não se adaptar ao novo sistema, a inclusão de dependentes é restrita. Nesses casos, somente o novo cônjuge e filhos podem ser adicionados ao plano.

Acesso de Idosos e Restrições de Cobertura

É fundamental destacar que as operadoras de planos de saúde não podem impedir ou dificultar o acesso de idosos aos seus serviços. A idade não pode ser um fator de restrição. No entanto, os planos de saúde podem restringir a cobertura a serviços que não constem no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Procedimentos estéticos e inseminação artificial são exemplos comuns de restrições.

Prazos de Atendimento e Carência

Os prazos para garantia de atendimento variam conforme a modalidade da consulta e a complexidade do tratamento, geralmente entre 7 e 21 dias úteis. Casos de urgência e emergência devem ter atendimento imediato. Quanto aos períodos de carência, o prazo máximo é de 300 dias para parto, 180 dias para os demais casos e 24 horas para urgência e emergência. Ao trocar de plano dentro da mesma operadora, os períodos de carência já cumpridos devem ser considerados, a menos que o novo contrato ofereça serviços adicionais.

Permanência no Plano Após Aposentadoria ou Demissão

Funcionários demitidos sem justa causa podem permanecer no plano de saúde da empresa, desde que assumam o pagamento integral da mensalidade, por um período correspondente a um terço do tempo trabalhado (mínimo de seis meses e máximo de dois anos). Aposentados que contribuíram por dez anos ou mais podem manter o plano sem prazo máximo, também arcando com o pagamento integral.

Cobertura de Procedimentos com Médicos Não Credenciados

A operadora deve cobrir exames e procedimentos cirúrgicos prescritos por médicos não conveniados. O plano de saúde não pode negar autorização simplesmente porque o profissional não é credenciado. Em caso de complicações decorrentes de procedimentos realizados fora do plano, o atendimento deve ser coberto, desde que esteja dentro do rol de procedimentos com cobertura contratual e respeite os prazos de carência.

Reajustes de Preço da Mensalidade

Existem dois tipos de reajuste: o anual, por variação de custos, e o por variação da faixa etária. Nos contratos novos, o aumento por faixa etária só pode ser aplicado se previsto no contrato, com faixas etárias e percentuais definidos. Consumidores com mais de 60 anos e que possuem o plano há mais de 10 anos não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária.

Compreender os direitos e deveres nos planos de saúde é essencial para garantir o acesso adequado aos serviços.